aandacht adhd volwassenen vzw

Medicatie
Hoewel behandelaars in Europa traditioneel vaak huiverachtig staan t.o.v. psychostimulantia (vooral Rilatine, maar ook sommige stimulerende antidepressiva), wijst men er in de Verenigde Staten op dat het een zware medische fout zou zijn deze medicatie niet voor te schrijven. De beste houding is om gedurende een maand een proeftherapie voor te stellen (Rilatine: 3 maal per dag, om de 4 uur, in opbouwende dosering). Bij 25-78% van de gevallen is er een positief resultaat, hoewel ook dan nog vaak problemen in afgezwakte vorm blijven bestaan. Het positieve resultaat uit zich op alle vlakken: niet alleen de aandacht, de hyperactiviteit en impulsiviteit verbeteren, maar ook de algemene zelfcontrole over stemmingswisselingen, motivatie en emotioneel overreageren, en ook het organiseervermogen. Als deze medicatie bij de juiste indicatie en op de juiste wijze, onder begeleiding, wordt opgestart is er geen reden om te vrezen voor verslaving.

Op het net vind je heel wat getuigenissen zowel pro als contra. Er bestaat nu ook Rilatine met vertraagde afgifte en Concerta . Van deze dient men telkens maar 1 pilletje in te nemen per dag, het risico om het te vergeten ligt dus veel kleiner. De prijs daarentegen is (per maand) meer dan het dubbele.

Een ander (magistraal bereid) product dat voorgeschreven wordt is dextro-amfetamine, wat soms zeer goede resultaten geeft waar Rilatine het laat afweten.

Alleen medicatie is echter geen wondermiddel.

Coaching
"Coaching" bij het leren organiseren is een belangrijk punt; men dient zich er echter van bewust te zijn dat een voorafgemaakte planning, praktische tips en goede voornemens op zich vaak toch nog steeds leiden tot mislukkingen omdat patiënten met ADHD vaak per definitie wel weten wat ze moeten doen, maar niet doén wat ze weten. Werkelijke psychotherapie is enkel zinvol in geval er moeilijkheden zijn met het verwerken van mislukkingen in het verleden, ook als er moeilijkheden zijn om zich met het nieuwe patroon van functioneren na het starten van medicatie te vereenzelvigen, bij comorbiditeit, bij relatieproblemen. Men moet zich echter hoeden om ADHD-symptomen psychodynamisch of systeemtheoretisch te verklaren.

Therapie
Het stellen en toelichten van de diagnose heeft op zich al een therapeutische waarde.
Vaak gaat het immers om patiënten bij wie al jaren allerlei misloopt zonder dat ze zelf (en hun omgeving) begrijpen wat er scheelt. Vaak hebben ze al jaren psychotherapie achter de rug zonder resultaat, en heeft het hen integendeel vaak enkel bijkomende ontgoochelingen en onbegrip opgeleverd.
Wel dient men erop te wijzen dat de diagnose niet als excuus mag gebruikt worden voor alles wat er blijft fout gaan: diagnosestelling moet juist leiden tot maatregelen om oplossingen te zoeken. Anderzijds moet men er de patiënt ook vaak op wijzen dat er een comorbiditeit bestaat en dat met andere woorden de diagnose ADHD niet steeds al zijn problemen verklaart. Bij de begeleiding is het van groot belang dat de behandelaar niet alleen de symptomenlijstjes kent, maar ook vertrouwd is met de actuele verklarende neuropsychologische modellen zoals dat van Barkley, om oog te hebben voor de bredere samenhang. Ook dient de behandelaar vertrouwd te zijn met de impact van de ADHD-problematiek op het ganse dagelijkse leven, het beroepsleven en op partnerrelaties.

Bio-Feedback
Een veelbelovend alternatief voor behandeling met psychofarmaca?

Wat is EEG-biofeedback?
EEG-biofeedback (ook wel 'Neurofeedback' genoemd) is een methode waarbij de proefpersoon of patient informatie krijgt over zijn (of haar) psychofysiologische toestand, dat wil zeggen over zijn hersenactiviteit via een Electro-Encefalogram ofwel EEG. De hersenactiviteit wordt gemeten met enkele elektroden die op het hoofd zijn aangebracht. Deze informatie wordt getoond op een (computer)scherm of wordt omgezet in een geluid (waarbij de toonhoogte meestal bepalend is). De persoon wordt vervolgens door middel van een aanmoediging getraind om zijn hersenactiviteit te beïnvlloeden. Tijdens een dergelijke trainingssessie wordt getoond hoe de sterkte van de te trainen EEG golven verandert en worden punten gescoord zodra een van te voren ingestelde (en individueel bepaalde) drempel wordt overschreden. De patient krijgt als opdracht zoveel mogelijk punten te verzamelen, net als bij een computerspel. Daarbij moet hij niet met zijn handen, maar direct met zijn bewustzijn het spel sturen. Het achterliggende idee is dat de vaardigheid, zoals bijvoorbeeld het vasthouden van de aandacht, zich geleidelijk ontwikkelt door de feedback (terugkoppeling) die via het scherm tot stand komt.

Peter Ramaekers                                                             

Impressie van een kind bezig met een EEG-biofeedbacktraining

Met name in de Verenigde Staten is de afgelopen twintig jaar veel onderzoek gedaan naar de behandeling van AD(H)D met behulp van EEG-biofeedback training. Nadat in de jaren zeventig door de Amerikaan Lubar is geconstateerd dat EEG-biofeedback bij een hyperactief kind met epilepsie niet alleen leidde tot verbetering van de epilepsie, maar ook tot een verbetering van het hyperactief gedrag en de aandachtsstoornissen, zijn er een aantal studies verricht waarin positieve klinische effecten op AD(H)D zijn aangetoond. Inmiddels zijn er ook enkele studies bekend waarin er een vergelijking wordt gemaakt met een onbehandelde controlegroep. Ook in deze studies blijkt significante verbetering op aandacht en gedrag te bereiken met EEG-biofeedback training, vergelijkbaar met verbetering die in een controlegroep werd bereikt na behandeling met Ritalin. In tegenstelling tot een behandeling met psychofarmaca zoals Ritalin is de verbetering echter blijvend! In Europa is er echter nog vrijwel geen onderzoek op dit gebied verricht.

Om de werking van EEG-biofeedback bij behandeling van ADHD te verklaren bestaan er verschillende modellen. Bij enkele daarvan wordt ADHD opgevat als stoornis in de zelfregulatie of zelfcontrole. De aard van de aandachtstekorten bij ADHD blijkt verschillend naar gelang van de complexiteit van de taak die moet worden uitgevoerd. Bij eenvoudige en stimulusarme taken blijkt bijvoorbeeld de reactietijd te langzaam, bij complexe of stimulusrijke taken is de reactietijd te snel. Blijkbaar schiet de 'zelfregulatie' of zelfcontrole tekort, wat leidt tot problemen met het aangepast investeren en doseren van aandacht, en met het organiseren en volhouden ervan. Een tweede gevolg kan zijn impulsief gedrag en de neiging om onmiddellijke beloning te zoeken. Bij een tekortschietende zelfcontrole wordt het gedrag te veel bepaald door op dat moment optredende uitwendige factoren, en te weinig door voorzienbare gevolgen van het gedrag op termijn. Dit uit zich onder andere in problemen met het werkgeheugen en problemen met de zelfcontrole van motivatie, aandacht en emoties.

In de jaren 1970 en 1980 is door de Amerikaanse onderzoeker Sterman aangetoond dat het mogelijk is om het 12-15 Hz ritme in het EEG te versterken door EEG-biofeedback training. Dit leidt tot stabilisering van het EEG, een meer stabiele waakzaamheid met betere zelfcontrole en een meer stabiele slaap. De eerste therapeutische toepassingen werden beschreven bij epilepsie, en later ook bij ADHD. Neuropsychologisch verbetert niet alleen de aandacht, maar ook de meer complexe gedragsorganiserende functies zoals het werkgeheugen. Je zou het effect van een dergelijke training kunnen begrijpen als een verworven versterking van een belangrijke controleparameter in het waakzaamheidssysteem van de hersenen, juist die controleparameter die in het brein verantwoordelijk is voor het reguleren van de wisselwerking tussen de mens en zijn omgeving, en die bij ADHD blijkbaar onvoldoende werkzaam is. Training met EEG-biofeedback leidt ertoe dat het individu zich minder laat meeslepen door externe prikkels, en een verbeterde stabiliteit vertoont in het functioneren. Gerichte aandacht functioneert beter en er wordt beter gepresteerd in divergent (creatief) denken omdat de aandacht minder wordt afgeleid door niet ter zake doende prikkels.

Wat gebeurt er tijdens een trainingssessie?
Via enkele eenvoudig op het hoofd aangebrachte elektroden wordt het gemeten EEG-signaal doorgestuurd naar een computer die selecteert op de te trainen hersengolven. Individueel worden voor elke behandelde patient drempels ingesteld die tijdens de training moeten worden overschreden. De computer geeft bij elke overschrijding van zo'n drempelwaarde een feedbacksignaal af, als het ware een beloning en stimulans om het nog eens, en beter te doen. Je krijgt tijdens zo'n training meestal niet de hersengolven zelf te zien. Wat je wel ziet is te vergelijken met een computerspel, waarin je bijvoorbeeld moet proberen om een aap in een boom te laten klimmen of de weg te vinden in een doolhof.

In de praktijk blijken twintig tot veertig wekelijkse trainingssessies van dertig minuten minimaal noodzakelijk om blijvende effecten te bereiken. Het is belangrijk dat een dergelijke training uitgevoerd wordt door iemand die zeer goed op de hoogte is van de theoretische en praktische basisprincipes van EEG en de digitale analyse van EEG met een computer. Dit laatste bijvoorbeeld om tijdens het meten geen verwarring te krijgen met EEG verandering ten gevolge van spieractiviteit. Daarnaast dient zowel de begeleiding als het vooronderzoek plaats te vinden door iemand die ervaring heeft met de diagnostiek en behandeling van AD(H)D.

Waarom in Europa nog zo weinig toegepast?
De werkzaamheid van EEG-biofeedback is weliswaar in enkele gecontroleerde studies aangetoond maar nog niet op grote schaal. De laatste jaren zijn in de Verenigde Staten verschillende grootschalige studies verricht, telkens met meer dan 100 kinderen of volwassenen met ADHD. Bij al deze mensen werden positieve resultaten op aandachttests en gedragstests vastgesteld, maar er werden geen onbehandelde ADHD controlegroepen bij betrokken. Ondanks deze tekortkoming zijn de resultaten toch veelbelovend, omdat het vaak om mensen ging bij wie andere behandelingen weinig of geen succes hadden gehad.

In de VS wordt op dit moment EEG-biofeedback als behandeling van ADHD op brede schaal toegepast, vooral in grote commerciële behandelcentra. Helaas wordt daarbij in een aantal gevallen teveel beloofd, en is er onvoldoende vooronderzoek en begeleiding.

Voor de Europese situatie, en met name voor Nederland en België §eldt dat EEG onderzoek en praktische toepassingen vrijwel uitsluitend in handen zijn van neurologen, terwijl de psychiatrie en psychologie - waar AD(H)D onderzoek en behandeling aan de orde is - er zeer weinig of niet gebruik van maakt. Deze scheiding van disciplines is een belangrijke oorzaak van de zeer geringe belangstelling voor EEG-biofeedback en het vrijwel ontbreken van onderzoek. Onderzoekscentra binnen universiteiten moeten natuurlijk keuzes maken voor de allocatie van onderzoeksgelden. Een relatief onbekend onderzoeksgebied dat in principe wel veelbelovend lijkt krijgt om deze redenen geen kans.

Ook de snelle commercialisering in de VS, zonder dat er meer gericht onderzoek is gedaan met controlegroepen (het zogenaamde dubbelblind onderzoek), kan een rol spelen in overwegingen om van gericht onderzoek af te zien, hoewel moet worden vastgesteld dat voor veel (andere) psychotherapievormen eveneens weinig of geen dubbelblind onderzoek wordt gedaan, terwijl dergelijke therapieën  toch zeer breed worden toegepast omdat er een duidelijke effectiviteit is.

Beperkingen en randvoorwaarden
EEG-biofeedback is een interessante methode voor een duurzame behandeling van AD(H)D. Succes, ook op langere duur is echter niet bij voorbaat verzekerd. Wat ik daarmee bedoel is dat een dergelijke behandeling niet als een panacee moet worden gezien. Het is slechts een startpunt. Verdere begeleiding van de patient en zijn/haar partner of ouders is noodzakelijk om ook daadwerkelijk gemotiveerd aan de verdere ontwikkeling te werken. Vooral (jonge) volwassenen die veelal een scala aan negatieve ervaringen hebben doorgemaakt hebben vaak langdurige ondersteuning nodig om blijvende verandering te kunnen bewerkstelligen en gemotiveerd te blijven. Leren omgaan met sterke emoties, en het aanpassen van sociaal gedrag kan nu eenmaal niet in korte tijd. EEG-biofeedback is slechts éen instrument in het orkest: bepalend voor het uiteindelijke muziekresultaat, maar niet solo.

Aanbevolen literatuur
Barkley R.A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford Press.
Van den Bergh W. (1997). EEG-biofeedback - Psychofysiologische zelfregulatie van het mentale integratieniveau en van cognities. Leuven: Acco.